En kvinna på ett äldreboende i Alvesta kommun glömdes bort på toaletten i flera timmar. Händelsen bedöms som ett allvarligt missförhållande.

Det visar den utredning som gjorts efter att händelsen anmäldes enligt Lex Sarah i början av februari.
Vid 18-tiden hjälpte kvällspersonalen kvinnan på toaletten. Då hon brukar vilja vara ensam en stund, började personalen under tiden att hjälpa andra brukare.
Flera timmar senare, vid halv tolvtiden, hittades kvinnan av nattpersonalen - fortfarande sittande på toaletten.
I utredningen nämns flera orsaker till händelsen. Troligen blev kvinnan bortglömd på grund av att personalen som arbetade inte hade pratat ihop sig om kvällens rutiner och att det kom in andra händelser under kvällen som personalen fick fokus på.
Det fanns också en okunskap om att kvinnan skulle ha flera tillsynsbesök under kvällen.
– Det har brustit i rapportering och dokumentation, konstaterar Anneli Harnegård som är socialt ansvarig samordnare på förvaltningen för omsorg och hälsa och den som gjort utredningen.
Efter intervjuer med berörda, samtal med personalgrupp och enhetschef fattades beslut i april.
– Ärendet bedöms som ett allvarligt missförhållande, säger Harnegård.
Kvinnan hade inte förmåga att kalla på hjälp då hon har en demenssjukdom och inte förstår hur trygghetslarmet fungerar. Kvinnan är också fysiskt handikappad och kan därför inte ta sig till och från toaletten själv.
Förslag på åtgärder är noggrannare rapportering och dokumentation, tätare avstämningar och att inte lämna någon på toaletten som inte själv kan tillkalla hjälp utan att finnas i närheten.